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1.  Seguridad- Radiaciones Ionizantes

La normativa más reciente es del Consejo Europeo, Directiva 2013/59/EURATOM que regula las normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes.

Esta nueva normativa aglutina las diferentes publicaciones realizadas hasta la fecha por la Comunidad Europea en materia de protección radiológica tanto para pacientes como profesionales que trabajan con radiaciones ionizantes.

En el ámbito médico, importantes novedades tecnológicas y científicas han dado lugar a un aumento notable de la exposición de los pacientes, especialmente por el crecimiento significativo de exploraciones de TC multicorte y procedimientos intervencionistas. La consecuencia es un aumento de la dosis de radiación que reciben los pacientes, y por ello que la probabilidad de riesgo de inducción del cáncer por radiación también se ha visto incrementada, especialmente en los niños, debido a que su esperanza de vida y la radiosensibilidad de sus tejidos es mayor que en los adultos.

La Directiva pone de relieve la necesidad de justificar la exposición médica, incluida la de personas asintomáticas, y propone requisitos más estrictos en cuanto a la información que debe proporcionarse a los pacientes, el registro y la notificación de las dosis de los procedimientos médicos, el uso de niveles de referencia para diagnóstico y la disponibilidad de dispositivos indicadores de dosis.

2.  Seguridad- Radiología Convencional

Que son y que hacen los rayos-X

Son un tipo de energía radiante, como la luz o las ondas de radio. A diferencia de la luz, los rayos-x pueden penetrar en nuestro cuerpo, permitiendo al médico obtener imágenes de estructuras orgánicas internas, para realizar diagnósticos seguros acerca de nuestras patologías, e incluso realizar procedimientos invasivos, como la colocación de catéteres de drenaje o la toma de biopsias, entre otros.


Medida de la dosis de radiación

La unidad que mide la dosis efectiva de radiación es el milisievert ( mSv). Existen otras unidades de medida de la radiación: rad, roentgen, rem, sievert.

La dosis efectiva podría definirse como el promedio de la radiación que ha recibido el cuerpo entero, teniendo en cuenta la distinta sensibilidad a la misma que tienen los distintos tejidos y órganos internos y su distinta capacidad de absorción.


Exposición a la radiación ambiental

Estamos expuestos normalmente a radiación. En EEUU la dosis media al año por persona es de 3 mSv. Esto varía dependiendo que vivas en Nuevo Méjico o en Colorado. También se relacionan unos 0,05 mSv con un viaje en barco de costa a costa o un vuelo comercial. La altitud también juega un papel importante y sobre todo la radiación en el hogar.

Así podríamos comparar la radiación absorbida en una radiografía de tórax con la recibida de forma ambiental en diez días.


Rayos x seguros

Los radiólogos y técnicos manejan de forma segura la radiación, utilizando la mínima dosis necesaria para obtener imágenes satisfactorias. La dosis por tanto absorbida es mínima y el beneficio obtenido es mayor.

La radiación no permanece en la habitación una vez apagado el foco emisor.


Radiación recibida durante la vida

Las exploraciones mediante rayos-x son decisiones médicas en las que se valora la relación riesgo/beneficio. Cuando las exploraciones requieren una dosis radiante alta ( CT ) o el uso de agentes de contraste como el bario, yodados….el médico valora su historia clínica ( historia de exposiciones previas a radiación, alergias conocidas). Usted puede ayudar al médico, conociendo su historia de exposición previa a la radiación o indicando la posibilidad de embarazo, en el caso de mujer en edad fértil.


Radiación y embarazo

Es importante informar al médico de un posible embarazo. Sucede lo mismo a la hora de tomar determinado tipo de fármacos. Es importante así mismo conocer el tiempo de gestación. La dosis de radiación no tiene porqué producir alteraciones, sobre todo en gestaciones avanzadas, pero es importante extremar precauciones con la madre y el feto.

Se pueden utilizar los ultrasonidos y las exploraciones que requieran mínima dosis en brazos, piernas incluso tórax con un correcto control técnico y médico. Otras exploraciones como TC que supone alta radiación y en regiones como la abdominal y pélvica deben ser valoradas cuidadosamente, ya que sí constituyen un riesgo potencial.

Es importante así mismo, extremar precauciones en pruebas con radioisótopos e interrumpir la lactancia si está siendo sometida la paciente a pruebas de medicina nuclear.


Radiación y radiología intervencionista

El intervencionismo con ultrasonidos o RM no constituye en principio riesgo para el paciente en cuanto a la radiación se refiere.

La utilización de rayos-x en los procedimientos intervencionistas depende del tipo del procedimiento y el riesgo de padecer cáncer por la exposición no es mayor que los beneficios que se obtienen. En muchas ocasiones se salva la vida del paciente y en la mayoría de ellas se consigue evitar una cirugía abierta con mayores complicaciones.

Se han visto casos aislados de alteración dermatológica y siempre debe ser valorado cada caso individualmente.

3.  Seguridad Resonancia Magnetica:

¿Qué es y cómo funciona la Resonancia Magnética (RM)?

La imagen por Resonancia magnética (IRM) es una técnica de imagen que no usa RX y obtiene unas imágenes del organismo de gran calidad y detalle.

Para estos exámenes el paciente debe colocarse dentro de un imán con un elevado campo magnético. Se le envían unas ondas de radiofrecuencia y se realizan rápidos cambios de l intensidad del campo magnético. De esta forma y con ayuda de un ordenador se demuestra la existencia o no de lesiones en distintos tejidos.

El aspecto externo del imán es como un túnel en el que se introduce el paciente y que está abierto por ambos extremos.

El campo magnético alinea unas pequeñas partículas llamadas protones y que se encuentran en casi todos los tejidos del organismo. Las ondas de radio que enviamos producen una serie de cambios en los protones que podemos registrarlos para obtener las imágenes. Las imágenes son como si hiciéramos “rodajas” del cuerpo en cualquier dirección del espacio.

La RM es un examen indoloro y que no produce daño de ningún tipo en los tejidos. El paciente podrá oír unos fuertes ruidos como una ametralladora o un fuerte golpeteo. Para evitar las molestias y problemas causados por estos ruidos se ponen unos tapones de oídos. En todo momento el paciente se puede comunicar mediante un micrófono con los técnicos que realizan el estudio.


¿La Resonancia magnética es una exploración segura?

El campo magnético de la RM puede atraer bruscamente objetos metálicos que contengan hierro (ferromagnéticos) pudiendo llegar a alcanzar una elevada velocidad y chocar bruscamente en el aparato. En esta situación si hay un paciente dentro de la máquina puede ser golpeado por alguno de estos objetos. Por eso en la sala de exploración nunca se deben meter objetos de estas características (bombonas de oxígeno, tijeras etc.) El personal está entrenado para evitar estos accidentes. Además al paciente se le informa que debe quitarse todo tipo de objetos metálicos que lleve como joyas, gafas, relojes, cinturones, teléfonos móviles etc.

El campo magnético externo también puede producir movimientos en material quirúrgico que lleve el paciente como clips vasculares, bombas de medicación o catéteres de algún modelo en concreto. Antes de hacer un estudio de este tipo se interrogará al paciente sobre intervenciones que haya sufrido con anterioridad o si es portador de algún dispositivo metálico como marcapasos, bombas de medicación etc.

En estos casos no se debe hacer la resonancia. En otros casos se puede realizar aunque las imágenes pueden salir artefactadas.

En algunos estudios de RM es necesario poner contraste intravenosos llamado gadolinio. Este contraste no tiene Yodo como los otros contrastes radiológicos y es muy raro que de alergia u otros problemas.


Preparación

Al paciente se le suele proporcionar una bata. Antes de entrar en la sala de exploración tendrá que rellenar un formulario en la que se le pregunta sobre si lleva implantes metálicos, marcapasos, intervenciones quirúrgicas etc. Y se le invitará a quitarse todos los objetos metálicos que lleve (reloj, cadenas, horquillas etc.)

Los objetos que pueden producirle problemas en la RM son:
Marcapasos cardíacos o implantes desfibriladores
Catéteres con elementos metálicos que pueden producir quemaduras
Clips metálicos colocados para evitar hemorragias de aneurismas cerebrales.
Bombas de medicación (insulina, quimioterapia o analgesia)
Implantes cocleares en el oído interno.

Objetos que se debe quitar el paciente:
Pulseras, carteras, monederos, tarjetas de crédito, tarjeteas con bandas magnéticas
Dispositivos electrónicos como buscapersonas, teléfonos móviles
Audífonos
Joyas, relojes
Bolígrafos, plumas clips llaves, monedas
Horquillas y pasadores del pelo
Cualquier prenda de vestir que lleve botones, corchetes, hebillas o cualquier otra cosa metálica Zapatos, tirantes

Objetos que pueden interferir la calidad de la imagen:
Placas metálicas, tornillos u otro material empleado para tratar fracturas óseas.
Prótesis articulares (cadera, rodilla..)
Piercing
Algunos tatuajes contienen sustancias metálicas así como algunas sombras de ojos y maquillaje en general, sobre todo los azules y negros
Balas, metralla o esquirlas metálicas u otros cuerpos extraños metálicos (ojos oídos) Los empastes y prótesis dentales no suelen dar problemas pero si distorsionan la imagen.


Claustrofobia

Algunos pacientes cuando están dentro de la máquina de RM pueden sentirse encerrados, agobiados y asustados, aproximadamente uno de cada veinte casos necesitan sedación para estar tranquilos. Este problema se puede evitar con las llamadas resonancias abiertas. En algunos centros permiten que entre dentro de la sala un familiar o amigo. Si a los pacientes se les prepara bien y se les explica en qué consiste la prueba en casi todos os casos se podrá completar la exploración sin ningún problema incluso en resonancias convencionales (RMM cerrada).


Embarazo y RM

En general no se conocen efectos adversos de la RM en pacientes embarazadas. Además la RM se emplea en pacientes gestantes que necesitan hacerse estudios de imagen por algún problema importante. En cualquier caso la RM es mucho más segura para el feto que cualquier exploración con RX.

Si está lactando es importante que informe al radiólogo o al técnico por si le van a administrar contraste (Gadolinio). Hasta hace unos años se aconsejaba que en periodo de lactancia se suprimiera la lactancia materna durante las 24 horas que siguen a la inyección del contraste. Pero la evidencia actual señala que para contrastes no ionizantes y contrastes para resonancia magnética, el perjuicio, tanto para la madre como para el niño, de suprimir la lactancia supera el posible riesgo de continuar con ella. Ver información detallada en Contrastes y Lactancia.

4.  Seguridad -Contrastes Radiológicos:

Seguridad y contrastes
¿Qué son los contrastes intravenosos?

Los contrastes intravenosos son unos medicamentos que se introducen en el torrente sanguíneo a la hora de hacer ciertos estudios radiológicos. Estos medicamentos producen un realce de las estructuras vasculares y de distintos órganos internos. Este realce da mucha información al radiólogo, que puede ser en ocasiones imprescindible para conseguir un diagnóstico. Esto se hace sobre todo en las urografías intravenosas, en algunos escáneres (TC), algunas resonancias magnéticas (RM) y arteriografías.

La decisión de inyectar o no contraste la toma el radiólogo en función del tipo de prueba que se le vaya a hacer, y siempre después de comprobar que al paciente se le puede inyectar el contraste de forma segura.

Los contrastes pueden tener yodo (como los que se usan en el escáner o en la urografía intravenosa) o gadolinio (los que se usan al hacer una resonancia magnética).


¿Qué información debe saber su médico y el radiólogo antes de inyectar los contrastes?

Estos medicamentos son muy seguros, pero hay que tener en cuenta una serie de aspectos antes de inyectarlos. Es importante que usted conozca estos datos y que le comunique al médico que le pide la prueba cualquier hecho que pueda influir en la seguridad de los contrastes Estos son:
Las reacciones alérgicas son muy raras, pero se han descrito. Si le han inyectado contraste previamente y ha tenido una reacción, dígaselo a su médico. En estos casos hay que ser muy cuidadoso y lo más recomendable es no volver a inyectarle estos medicamentos.

Si tiene problemas del riñón (función renal alterada o alteraciones en los análisis de sangre que indican que el riñón no funciona correctamente), debe comunicárselo a su médico, ya que hay que ajustar la dosis de contraste y, en algunos casos, no se puede inyectar contraste. En algunos casos en los que la función renal está alterada, puede ser imprescindible inyectar contrastes, a pesar de que éstos pueden perjudicar al riñón. En estos casos se puede instaurar un tratamiento previo que protege a los riñones, pero la decisión de inyectar el contraste la tomaría el radiólogo, después de valorar los riesgos y beneficios y siempre después de que usted le de su consentimiento.

Si es diabético en tratamiento con hipoglucemiantes orales (pastillas en vez de insulina), dígaselo a su médico. En estos casos hay que comprobar, con un análisis de sangre, que sus riñones funcionan correctamente antes de inyectar el contraste.

Si tiene problemas de tiroides o se le va a hacer un estudio de medicina nuclear para estudiar el tiroides en un periodo de dos meses, dígaselo a su médico, porque en algunos casos no se puede inyectar contraste yodado.

Si usted está embarazada no se le deben inyectar contrastes, salvo que sea estrictamente necesario.

Hasta hace unos años se aconsejaba que en periodo de lactancia se suprimiera la lactancia materna durante las 24 horas que siguen a la inyección del contraste. Pero la evidencia actual señala que para contrastes no ionizantes y contrastes para resonancia magnética, el perjuicio, tanto para la madre como para el niño, de suprimir la lactancia supera el posible riesgo de continuar con ella. Ver informaciçon detallada en Contrastes y Lactancia.


¿Cómo me debo preparar para el uso de contrastes intravenosos?

Debe acudir en ayunas, con un mínimo de 6 horas de ayunas antes de la hora de la cita.

Es importante que no ingiera comida durante este periodo, pero se recomienda que beba agua en la cantidad normal para usted.

Puede tomar su medicación habitual.


¿Cómo se inyecta el contraste?

Se inyecta a través de una vena. Según el tipo de prueba, la inyección puede ser lenta (lo que se hace manualmente) o rápida. En la inyección rápida se utiliza una bomba de inyección que ajusta la cantidad y velocidad de inyección de contraste de forma muy precisa.


¿Qué sentiré durante la inyección de contraste?

La inyección no es dolorosa, y habitualmente no se siente nada. Cuando se inyecta contraste yodado se puede sentir un sabor metálico, así como calor en garganta y en genitales. Esto son reacciones normales y no indican que se trate de una reacción alérgica.

Cuando la inyección de contraste es rápida (con bomba) estas sensaciones pueden ser mayores.


¿Qué cuidados necesitaré después de la inyección de contrastes?

Se recomienda que se hidrate lo mejor posible, con ingesta abundantes de líquidos (salvo que alguna patología se lo contraindique). Podrá hacer vida normal después de la inyección de contrastes. El contraste se elimina rápidamente.


¿Qué son las reacciones alérgicas a los contrastes?

Son un tipo de reacción alérgica que se puede dar después de inyectar el contraste, y que es similar a la que se puede dar con cualquier otro medicamento u otra alergia.

No existe ninguna prueba previa a la inyección del contraste que permita saber si usted es alérgico o no al contraste.

Sin embargo, las reacciones alérgicas son raras, y habitualmente son leves.

En cualquier caso, el servicio de Radiodiagnóstico dispone de medios y de preparación para detectar y tratar cualquier reacción alérgica.


¿Hay reacciones alérgicas con el gadolinio?

Las reacciones alérgicas son mucho más raras en el caso de que el contraste sea gadolinio. Sin embargo, en estos contrastes se ha descrito una patología, la fibrosis sistémica nefrogénica, en la que se producen alteraciones de la piel, riñones y de otros órganos. Esta patología es muy rara y sólo se ha descrito cuando el paciente al que se le inyectó gadolinio tenía alterada la función renal. Por eso es importante que antes de inyectarle el contraste se compruebe que usted no presenta ningún factor de riesgo que pueda originar una alteración de la función renal.


¿Existen otros contrastes?

En el Servicio de Radiodiagnóstico se realizan otras pruebas que pueden precisar el uso de contraste de diferentes tipos. Estos contrastes se pueden administrar por la boca o ser introducidos por sondas. En estos casos, los contraste no pasan al torrente sanguíneo. El riesgo de que produzcan reacciones alérgicas u otras complicaciones es prácticamente nulo.

5.  Seguridad- Contrastes y lactancias:

LACTANCIA MATERNA Y CONTRASTES RADIOLOGICOS Documento elaborado por Comité de Lactancia Materna. Asociación Española de Pediatría. Abril 2014.
En los últimos diez años, el uso de técnicas de imagen en mujeres embarazadas y madres lactantes se ha incrementado más de un 100% 1,2. Aunque las técnicas de ultrasonidos continúan siendo la primera opción, en muchas ocasiones es precisa la realización de estudios de medicina nuclear, tomografía computarizada (TC) y/o resonancias magnéticas (RM) con y sin contraste para llegar a un diagnóstico.1,2

A pesar de su uso tan extendido en la práctica clínica habitual, la información sobre la seguridad de los medios de contraste utilizados es limitada, y las guías publicadas ofrecen opinionesa menudo contradictorias. 1


¿Qué contrastes radiológicos se usan habitualmente?

(3,4, 5, 6) En ocasiones, para la realización de una prueba de imagen es preciso utilizar agentes de contraste que permitan resaltar ciertas estructuras anatómicas. Éstos se pueden dividir en ionizantes o radiactivos (usados en medicina nuclear) y no ionizantes o no radioactivos (usados en pruebas radiológicas como TC o RM)

1.1 Agentes de contraste no radiactivos:

1.1.1 Medios de contraste yodados: son sales de yodo que, tras su inyección intravenosa, se distribuyen hacia el espacio intersticial de todo el organismo (son no-organoespecificos). Su excreción es por vía renal y tienen una vida media de 1-2 horas cuando se aplican de forma intravenosa, desapareciendo totalmente de la sangre a las 24 horas 5 ,7

1.1.2 Compuestos de gadolinio: son contrastes mejor tolerados que los anteriores debido a que, con las dosis utilizadas, la carga osmolar es muy baja. También se distribuyen por el tejido extracelular y, en su mayoría se eliminan por vía renal. La vida media es similar a la de los contrastes de yodo.

1.2 Agentes de contraste radiactivos5:

La mayoría de los radionúclidos no sólo son captados por los tejidos patológicos, si no también por los sanos, lo que incluye el tejido mamario 3. De forma ideal se debería posponer el estudio hasta el fin de la lactancia. Si no se puede demorar, se suspenderá la lactancia durante el tiempo que dure el radionuclido en el cuerpo de la madre y su período de semidesintegración (ver tabla), extrayendo la leche para desecharla y habiendo acumulado reservas de leche extraída previamente para suplir ese periodo 7. De la misma forma se evitara el contacto estrecho entre madre e hijo 8.

Radionúclido Cese de lactancia
COBRE-64 50 horas
FLUDESOXYGLUCOSA 18 F, Fluor
18 (Fluotracer, Fluorscan)
24 horas
GALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi) 1 semana
50 Mbq (1,3 mCi) 2 semanas
150 Mbq (4,0 mCi) 4 semanas
INDIO-111, IN-111M, Satumomab
Pendetido (OncoScint CR 103)
24 horas
20 Mbq (0,5mCi) 1 semana
SODIO-RADIOACTIVO 16 días
TALIO-201 2 semanas
TECNECIO TC-99M < de 24 horas
XENON -133, XENON -127 Pocos minutos
YODO -123 36 horas
-125 12 días
-131 14 días
YODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran) 24 horas

Uso de medios de contraste no radioactivos durante la lactancia materna
La organización mundial de la salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y su mantenimiento, junto a la alimentación complementaria, durante los primeros 2 años del bebe, pudiendo alargarse todo lo que la madre y lactante deseen11. Debido a esta mayor duración de la lactancia, muchas madres pueden verse en la tesitura de necesitar una prueba radiológica o bien el uso de contrastes radiológicos durante la lactancia.1,2

El conocimiento que se tiene de la excreción de los medios de contraste en la leche materna es aun limitado4,12. No obstante, se puede aplicar la norma de seguridad establecida para otros fármacos: se puede considerar seguro si la cantidad que llega al lactante es menor del 10 % de la dosis terapéutica 1,13.

Tanto los contrastes yodados como los compuestos de gadolinio tienen alto peso molecular, no son solubles en grasa y la adhesión a las proteínas del plasma y a las existentes en la leche materna es muy reducida,1,4,7,9,,10,14. Gracias a estas características, la cantidad media de contraste que llega a la leche materna oscila entre el 0,01 y 0,5% de la dosis intravenosa administrada a la madre según el contraste utilizado 1,3,4,9,12,13,14, y de esta cantidad solo una parte insignificante (menos del 1%) llegara al tracto gastrointestinal del lactante para ser absorbida 1,4,,5,6, 12,,13. El uso de contrastes mas lipofilicos, si bien aumenta el porcentaje de paso al niño, este nunca será superior al 10 % de la dosis intravenosa administrada a la madre, siendo, por tanto también seguros 1,14.

En cuanto al factor tiempo, se sabe que la concentración pico en la leche materna sucede unas 5 horas tras la infusión y 22 horas después ya es solo la quinta parte. La vida media de un fármaco es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad su concentración en plasma, por lo que trascurridas 5 vidas medias, la concentración del fármaco en plasma, y por tanto en la leche es insignificante. Dado que la vida media de los contrastes en una mujer sana es en torno a 1-2 horas, a las 12 horas de la infusión, la cantidad de contraste que aún permanece en la mujer es prácticamente indetectable 1,4,12,15.

Por otro lado, existen ciertas patologías pediátricas que pueden hacer necesario el uso de contrastes en lactantes e incluso neonatos (como en caso de urografías) y cuya dosis permitida es muy superior a la que recibe un lactante a través de la leche materna1,4, de hecho, la dosis de contraste absorbida a través de la leche es menor del 0,05 % de la dosis que habitualmente se pauta en los estudios pediátricos 7,8.

Los efectos teóricos de la absorción de contrastes radiológicos en un lactante son desconocidos 12. Se cree que podrían aparecer cuadros de toxicidad directa y sensibilización alérgica, como sucede en los pacientes que reciben el contraste, no obstante son riesgos sobre el papel, ya que no se ha publicado ningún episodio de este tipo secundario a la absorción de contraste a través de la leche materna 4,12,13.

Se debe hacer una reseña especial en el caso de madres que amamantan a niños prematuros, ya que estos niños tienen una mayor sensibilidad tiroidea a los compuestos yodados, siendo más sensibles a variaciones en TSH y teniendo un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo transitorio 1.

Recomendaciones finales sobre contrastes no radioactivos durante la lactancia.
Si bien las casas comerciales1,12, las guías clásicas15 y alguna sociedad médica 16 recomiendan la interrupción de la lactancia de 24 a 48 h tras la infusión del contraste (especialmente de gadolinio debido a su potencial efecto nefrotoxico 16 ), la mayoría de los autores 1,2,3,4, 5, 6 7, 17 y de las sociedades médicas (American College Of Radiology 4 el comité de fármacos de la Asociación Americana De Pediatria (AAP) 10 creen innecesaria esta acción. Los protocolos y revisiones publicadas en los últimos años sugieren, a la luz de los datos existentes hasta el momento, que los contrastes yodados y los compuestos de godolinio son seguros, tanto para la madre como para el lactante, por lo que la lactancia puede continuar con normalidad tras la administración de este tipo de contraste.

En cualquier caso se debe informar a la madre de que una muy pequeña cantidad de contraste puede pasar al niño a través de la leche, permitiendo que sea ella quien elija la actitud a tomar. En este sentido hay varias opciones: 2,3,4, 5, 6
Continuar la lactancia con normalidad

Amamantar inmediatamente antes de la inyección de contraste con vistas a alejar la siguiente toma

Extracción de la leche antes de la inyección para dársela en las horas siguientes a la realización de la prueba

Interrupción de la lactancia 12-24 tras la prueba. En ningún caso se debe interrumpir la lactancia más de 24

También se debe recordar que si se administra un contraste yodado, el sabor de la leche puede alterarse de forma transitoria en las siguientes horas a la realización de la prueba 1,4,13.

6.  Bibliografía

1. Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Guidelines for Use of Medical Imaging during Pregnancy and Lactation1. Radiographics. 2013; 32:897-911.

2. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros JR. Guidelines for Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging Use During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2008; 112: 333-40.

3. Medios de contraste yodados y compuestos de gadolinio. En: Ricardo García Mónaco, Lisandro Paganini, Jorge Alberto Ocantos. Medios de contraste radiológicos. Lo que un médico no puede dejar de conocer. Primera Edicion. Buenos Aires: ediciones Journal;2011. 1-6

4. ACR Manual on Contrast Media Version 9 2013 ACR Committee on Drugs and Contrast Media American College of Radiology ISBN: 978-1-55903-012-0.

5. Estudios de radiología: Consejos para las madres lactantes (Radiology Tests: Advice for the Breastfeeding Mother) www.AuroraHealthCare.org

6. Sartori P, Rizzo F, Taborda N, Anaya V, Caraballo A, Saleme C et al. Medios de contraste en imágenes. RAR. 2013; 77: 49-62

7. Gómez Papi A, Paricio Talayero J, Closa Monasterolo R. Fármacos y lactancia materna. Protocolo número 6. Asociación española de pediatría. 2008: 47-57.